מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוח הבריאות שיש לי בקופת החולים?

זו אחת השאלות הכי חשובות שאני נתקל בהן שלקוחות מתעניינים בביטוח בריאות פרטי.
אתחיל בכך, שאגיד כי תמיד יהיו כיסויים רפואיים חופפים, אבל עם זאת, יש בתוך פוליסות הבריאות הפרטיות המון כיסויים שלא קיימים דרך קופת החולים ואסביר בהמשך הפוסט.
אתחיל במה כולל ביטוח בריאות פרטי?

ביטוח בריאות פרטי כולל את הבאים :
כל ביטוח בריאות מורכב מ 4 פרקים ואפשר גם לקנות רק חלק מהפרקים בלי לקנות את הפרקים האחרים.

בתוך הפרקים יש תוספות ובדגש על החלק של התרופות ששם מאוד חשוב להבין אם שמו את התוספות או שלא.

בנוסף, אפשר להוסיף הרחבות לפרקים של ביטוח תאונות אישיות ומחלות קשות – שהשני מבין השניים הוא לדעתי מאוד כדאי וחשוב להוספה.

מבחינת 4 הפרקים הבסיסים :

פרק 1 – תרופות שלא בסל הבריאות וכדאי להרחיב לתרופות בהתאמה גנטית. שונה בגובה הכיסוי בין החברות, החברה שנותנת את הכיסוי הטוב ביותר בתחום זה היא כלל.

פרק 2 – השתלות. דומה בכל החברות יש שינויים קצת בגובה הכיסויים, אך די דומה.

פרק 3 – ניתוחים שפרק זה מתחלק ל 3 אפשרויות שונות וכמובן זה משפיע על העלות.

אפשרות א – ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ בלבד. וזה רק אם לא ניתן לעשות בארץ. אחרת עושים דרך הקופת חולים.

אפשרות ב – משלים שב"ן – זה נותן כיסוי בארץ, אבל רק לאחר שהקופת חולים משלמת, כלומר אם ניתוח עולה 100 שקל וקופת החולים מוכנה 70 אלף שקל, אז חברת הביטוח תכסה את ההפרש.

בנוסף, באפשרות ב, אם קופת החולים לא עושה ניתוח מסוג מסויים, אז חברת הביטוח תממן אותו. כמובן, אפשרות א גם נכנסת לאפשרות ב פשוט אפשרות ב היא הרחבה של אפשרות א.

ועוד ייתרון לסוג זה של ביטוח , שאם בוחרים מהרשימה של חברת הביטוח מנתח שעובד עם חברת הביטוח אך לא עובד עם קופת החולים, זה הופך להיות כמו כיסוי של ניתוחים מהשקל הראשון, שזה הכיסוי הכי טוב ובפועל שילמתם פחות כי שילמתם על כיסוי של משלים שב"ן

אפשרות ג – ניתוחים מהשקל הראשון – הייתרון המהותי בביטוח זה שאתם לא עוברים בכלל דרך קופת החולים, ישירות קובעים ניתוח עם רופא מנתח מהרשימה של חברת הביטוח והייתרון הגדול ביותר פה זה הקדמת תורים. אנשים תמיד חושבים על ניתוחים גדולים, אבל גם ביופסיה זה נחשב ניתוח!!! סיפור אמיתי שרוצה לשתף אתכם : לי לקוח למשל שאמרו לו שייש לו חשד לסרטן, אבל בקופת החולים הייה תור רק לעוד 3 חודשים יהיה תור דרך הקופה, בחברת הביטוח זה נתנו לו תור תוך 3 ימים עד. בכנות זה הייתרון הכי גדול של אפשרות זו. אבל החיסרון שזה עולה יותר כסף מכל אפשרות אחרת.

פרק 4 – בדיקות וייעוצים פרק מאוד חשוב וכדאי, כי הוא הכי שימושי ודרכו הרבה מהכסף שתשלמו על ביטוח הבריאות יחזור דרך פרק זה. פרק זה נותן למבוטחים, ללכת להתייעץ עם רופא מומחה כזה או אחר מספר פעמים בשנה. אם יש בעיה, יהיה כדאי לעשות את הביטוח במגדל, כי הם היחידים שגם אם יש בעיה לא ישימו החרגה (המשמעות של החרגה, זה אומר שמצב רפואי בעייתי שקיים, לא ניתן יהיה להפעיל עליו את הביטוח, בניגוד למגדל שגם במצב רפואי קיים נותנים בפרק זה בלבד).

הרחבות אפשריות :

  1. רחבה של ביטוח הבריאות – מחלות קשות – ביטוח שכדאי להרחיב, ובדגש להורים. אומר שאם יש מחלה קשה כמו סרטן שבץ מוחי, ועוד כל מיני מחלות שבמידה ויעניין אתכם אשלח לכם פירוט, האדם שקיבל את המחלה יקבל סכום חד פעמי גדול (הסכום יהיה לפי מה שיקנה מראש לרוב עושים בגילאים שלכם בי 300 אלף שקלים ל 500 אלף שקל עניין של עלויות. כמובן, את ההרחבות יש להוסיף לאחר שסוגרים קודם את הביטוחים הבסיסים שצריך להיות לדעתי לכל משפחה (ביטוח בריאות, ביטוח חיים, וביטוח אובדן כושר עבודה.
  2. הרחבה לכתבי שירות – כלומר, יש כתבי שירות לילדים,שהרבה מרחיבים, כמו לדוגמא, פסיכולוג וטיפולים שונים להתפתחות הילד. כתבי שירות נוספים שאפשרי, זה כתבי שירות שקשורים לטכנולוגיות שונות, כמובן הרחבה זו יש לעשות אך ורק לאחר שנעשו הביטוחים הבסיסים (ביטוח בריאות, ביטוח חיים, וביטוח אובדן כושר עבודה).
  3. הרחבה של הביטוח בריאות לתאונות אישיות. – כיסוי שהוא כדאי לעשות, אך ורק אם נשאר תקציב נוסף, ורק לאחר שכל שאר הביטוחים הנדרשים למשפחה (אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים למשכנתא ולא למשכנתא, ביטוח בריאות מורחב וביטוח מחלות קשות) נעשו. ואם לאחר כל זה נשאר תקציב יש מקום לדון בלהוסיף ביטוח זה.

הכותב, הינו עומרי קפלן סוכן ביטוח מורשה והבעלים של קבוצת Kgroup המחזיקה את המותגים ביטוח און ליין ומשכנתא און ליין.